SINTOMI GASTROENTEROLOGICI (STIPSI, METEORISMO) E
ABUSO DI LASSATIVI
Dr. Michele BIANCONCINI, Dr.ssa Carlotta BOCCHI*
U.O. di Medicina Interna e Malattie Cardiache,Azienda Ospedalierai di Parma
*AIDAP, UOL di Parma |
Introduzione
Nella pratica clinica capita spesso di imbattersi in problematiche correlate a sintomi gastro-enterologici (stipsi, meteorismo) od all’abuso di lassativi. Questi problemi sono avvertiti dalle pazienti, che spesso riportano false credenze, perciò abbiamo avvertito la necessità di fare chiarezza attraverso un’informazione scientificamente corretta.
Le persone che abusano di lassativi utilizzano tali sostanze in due modi:
1) saltuariamente per eliminare le calorie assunte in eccesso in seguito ad un'abbuffata oggettiva o soggettiva (in questo caso il loro utilizzo è simile alla pratica del vomito auto-indotto); 2) costantemente per ridurre l'assorbimento di calorie e per raggiungere l'effetto "pancia piatta" (in questo caso il loro utilizzo è simile alla dieta).
In realtà con i lassativi non si eliminano calorie, ma principalmente acqua ed elettroliti.
L'abuso di lassativi, oltre a poter determinare gravi complicanze mediche per la salute, favorisce il mantenimento dei disturbi dell'alimentazione attraverso i seguenti meccanismi:
1 )facilita l'alimentazione in eccesso, perché l'individuo crede erroneamente di poter eliminare con i lassativi le calorie assunte;
2) determina gonfiore e ritenzione idrica, come conseguenza reattiva della disidratazione, che aumentano la preoccupazione per il peso e le forme corporee;
3) causa gonfiore addominale e stipsi che aumentano la sensazione di essere "grassi".
Per guarire da un disturbo dell'alimentazione è perciò necessario affrontare subito il problema dell'abuso dei lassativi.
Fisiologia
L'intestino normale trasforma quotidianamente 9 litri di liquidi e nutrienti: di questi, 2 litri provengono dall'apporto orale e 7 litri dalle cellule intestinali e dalle secrezioni ghiandolari. Circa il 90% di questo materiale viene assorbito dall'intestino tenue (zona sulla quale i lassativi non hanno alcun effetto), che ne lascia arrivare circa 1 litro fino al colon, che a sua volta, ne riassorbe il 90%, lasciando solo 100 ml alla normale escrezione fecale. Tuttavia quello che viene evacuato in un giorno, non rappresenta quello che il soggetto ha assunto nel medesimo giorno, dato che a livello del colon destro avviene un rimescolamento di ciò che viene ricevuto nell'arco di 3 o più giorni.
Circa 130-50 g di carboidrati non digeriti vengono fermentati dalla flora batterica intestinale, con trasformazione in acidi grassi a catena corta (utilizzati dalle cellule del colon per nutrirsi) e gas.
Stipsi (stitichezza)
La vita moderna, con i suoi ritmi frenetici, impone quotidianamente regole rigide che sono quantomeno incongrue per la normale funzionalità dell'organismo. L'intestino è la vittima ideale per questa situazione, con modificazione di ogni sua esigenza (evacuazione in orari non abituali, forzata o con poco tempo a disposizione). Spesso a causa di ciò la conseguenza è la stipsi cronica funzionale (situazione persistente di defecazione difficoltosa, infrequente ed apparentemente incompleta).
Il tempo di transito degli alimenti dal momento della loro introduzione a quello della defecazione nel soggetto sano è in media di circa 96 ore per eliminare l'80% delle sostanze introdotte.
La frequenza normale di defecazione varia da 3 volte al giorno a 3 volte la settimana. Stipsi (o stitichezza) quindi è una frequenza di defecazione minore di 3 volte alla settimana. Nella pratica comune, si parla di stipsi anche in presenza di feci dure, difficili da evacuare oppure in presenza di senso di evacuazione incompleta. I sintomi sono riportati in tabella 1.
• Presenza da non meno di tre mesi di 2 dei seguenti sintomi:
- meno di 3 evacuazioni la settimana
- sforzo evacuativo (in assenza di lassativi)
- senso di evacuazione incompleta (in assenza di lassativi)
- feci dure e caprine (in assenza di lassativi) |
| • meno di due evacuazioni alla settimana da almeno 1 anno |
Tabella 1: Criteri di Roma per la definizione di Stipsi cronica
Escluse le forme secondarie (meccaniche per compressioni o stenosi; endocrino-metaboliche per problemi tiroidei, gravidanza o malattia di Addison; neurologiche e psichiatriche per depressione, demenza, neuropatia diabetica, sclerosi multipla; farmacologiche per antiacidi, oppiacei, FANS, calcio antagonisti), nella maggior parte dei casi non si trovano cause primitive organiche, quindi si parla di Stipsi idiopatica, caratterizzata da disfunzioni del tratto colon-rettale che si manifestano con rallentato tempo di transito e/o con alterazioni della funzione defecatoria.
La stipsi poi, il più delle volte, viene complicata da aspetti psicologici (depressione, ansia) o da fattori ambientali (ritmi biologici alterati; mancata o ridotta attività fisica, alimentazione disordinata e spesso povera di liquidi e di fibre alimentari), che peggiorano il quadro soggettivo di percezione del problema.
Chiaramente, se vi è un apporto scarso o nullo di nutrienti, è impossibile che il colon sia abitato da residui di questi alimenti, ed è naturale una frequenza defecatoria anche inferiore alla norma.
La carenza in fibre riveste notevole importanza nella patogenesi della stipsi, e la terapia dietetica ha un ruolo essenziale nella sua risoluzione. Tale terapia va instaurata nell'ambito di una radicale modificazione delle abitudini di vita (rieducazione dell'alvo con atto della defecazione, anche in assenza di stimolo, ad un orario fisso, ed abolizione della sedentarietà con attività fisica adeguata all'età) e consiste anche nell'abolizione degli errori alimentari, mediante costante e graduale rieducazione della funzione intestinale.
Tale correzione si attua soprattutto con la progressiva reintroduzione delle fibre alimentari (nei paesi occidentali, l'alimentazione "tipo" ne introduce circa 12 g al giorno, cioè meno della metà della quantità opportuna).
L'arricchimento della dieta con fibre porta ad aumento della massa fecale ed ad una accelerazione del transito intestinale utilizzando 3 meccanismi:
1) capacità di assorbire acqua con aumento del volume fecale e contenuto più morbido.
2) Sequestro nel tenue di acidi e sali biliari che, dopo liberazione nel colon durante la fermentazione ad opera della flora batterica, svolgono azione di stimolo alla defecazione.
3) Formazione di acidi grassi volatili, anche questa dovuta alla fermentazione batterica, che svolgono modesta azione irritante sulla mucosa.
L'azione delle fibre è molto migliore se il paziente integra la dieta con l'assunzione di 1,5-2 litri di liquidi, distribuiti nell'arco dell'intera giornata. In tali condizioni l'azione terapeutica sarà ottimale (tempo di raggiungimento dell'obiettivo terapeutico circa 8-12 settimane) e duratura.
Spesso l'assunzione di fibre può provocare la comparsa di distensione addominale e/o di dolori, situazioni dovute semplicemente alla troppo rapida ed improvvisa variazione del contenuto intestinale. E'opportuno, infatti, che la reintroduzione delle fibre sia graduale (durata 4-8 settimane) sino al raggiungimento della quantità personalizzata soggettivamente più opportuna (20-30 g/die).
L'importanza delle fibre nella terapia della stipsi è sintetizzata da un autore inglese, Dennis Burkitt, che consigliava ai suoi assistiti:" alla fine di ogni pasto, mangiatevi anche il tovagliolo di carta".
Meteorismo
Normalmente l'apparato digerente contiene numerosi gas, che provengono dall'ingestione di aria (per il 70%), dalla reazione tra i secreti, dalla diffusione dei gas e dai processi fermentativi intestinali.
Il meteorismo è un disturbo che si manifesta, in modo non occasionale , con senso di ripienezza e soprattutto di distensione addominale. Tali sintomi si accompagnano ad emissione di gas per via rettale ed a rumori intestinali percepibili, i borborigmi.
Il meteorismo funzionale, cioè quello presente in assenza di altre patologie (sindrome dell'intestino irritabile, dispepsia, intolleranza alimentare, fermentazione secondaria ad eccessiva presenza di substrati glucidici), è strettamente correlato anche a fattori psicologici: insonnia, depressione ed ansia si accompagnano a borborigmi ed a distensione addominale.
La sensazione di distensione è estremamente soggettiva, legata ad una soglia più bassa o ad una reazione esagerata al normale passaggio del gas, probabilmente dovuta ad un aumento della sensibilità o della risposta motoria, o ad entrambe le cause.
Nonostante l'importanza che in molti studi è stata attribuita ai fattori psicologici nella patogenesi del fenomeno (2/3 dei sintomi sarebbero legati a fattori psicosociali), anche l'alimentazione gioca il suo ruolo (per influenza sulla motilità e sull'ecosistema), come mostrato in tabella 2.
| Cibi normometeorici | Carne, pesce, pollame
Verdure (esclusi cardi e brassicacee)
Cereali (escluso il pane fresco)
Uova, cioccolato amaro |
| Cibi moderatamente meteorici | Melone, mele, pere, agrumi, ananas
Patate, pane
Prodotti integrali (non tutti)
Pasticceria
Noci, noccioline
Melanzane |
| Cibi molto meteorici | Latte e prodotti caseari freschi
Brassicacee (rapa, verza, cavolfiore, cavolo), cipolle, cardi
Tutta la frutta (esclusa quella menzionata sopra)
Legumi (ceci, lenticchie e fagioli)
Cibi ricchi di grassi
Acqua e bibite gassate
Champagne, spumanti e vini frizzanti
Panna montata, maionese, frappè |
Tabella 2: Potere meteorico degli alimenti
Contrastanti sono stati i risultati degli studi di trattamento con sostanza assorbenti (simeticone, carbone attivo), che sembrano avere scarsa efficacia.
Ruolo di primo piano è giocato ancora una volta dalla terapia alimentare, ed ancora una volta utili, dopo l'adozione di misure di stile di vita adeguato (evitare di coricarsi subito dopo il pasto, masticare adagio ed in modo adeguato, evitare sostanza stimolanti la salivazione quali le chewing gums o le caramelle, attività fisica adeguata, evitare gli stress), sono le fibre alimentari, che dovranno essere inserite con molta gradualità (per non peggiorare il meteorismo), utilizzando soprattutto quelle insolubili (cellulosa e lignina sono meno ricche di sostanze aggredibili dalla flora intestinale)
Lassativi
I lassativi, quando impiegati correttamente ed in modo non continuativo, sono innocui; tuttavia vi è un potenziale rischio di abuso.
Molto spesso, per false credenze o per ridurre i sintomi di cui abbiamo parlato, le persone tendono ad un uso incongruo o ad un abuso di lassativi, che tende a peggiorare o a cronicizzare quegli stessi sintomi per cui si assumono. L’intestino, infatti, si “abitua” a ricevere un aiuto esterno e si verifica il fenomeno dell’assuefazione a questi farmaci, che diventano indispensabili, e con necessità di dosi sempre maggiori.
Innanzitutto, è bene sconfessare le false credenze: non è necessario defecare quotidianamente e, soprattutto, non esiste alcuna evidenza scientifica che i lassativi riducano l’assorbimento calorico (che è già avvenuto lungo il decorso dell’intestino).
Esistono, anzi, studi scientifici che dimostrano che non vi è riduzione dell’apporto calorico neanche con l’uso di lassativi più drastici a dosi sovramassimali. La riduzione di peso che si osserva è dovuta alla comparsa di diarrea acquosa, per effetto di stimolo sul colon, e non ad una riduzione dell’assorbimento delle calorie, infatti il peso perso viene subito recuperato non appena si reintegra il patrimonio di acqua dell’organismo.
Spesso, inoltre, i lassativi determinano una sintomatologia caratterizzata da dolore addominale e/o gonfiore (cioè gli stessi sintomi per cui molte pazienti iniziano ad assumere questi farmaci), per cui si tende all’abuso, con peggioramento del quadro soggettivo.
I lassativi si possono classificare in base al loro meccanismo d’azione, come riportato in tabella 3.
I lassativi Formanti Massa forniscono una supplementazione in fibre, che, aumentando la pressione intestinale, stimola il riflesso della defecazione. Il meccanismo di azione è lento e la loro introduzione deve essere graduale, ma il loro uso è più sicuro rispetto ad altri tipi di farmaci.
I lassativi Osmotici (zuccheri non assorbibili e purganti salini) agiscono richiamando fluidi nell’intestino, grazie alla loro concentrazione, ma così facendo possono danneggiare la mucosa del colon, con maggiore assorbimento di sostanze anche nocive. Di solito causano diarrea acquosa, che può comportare squilibri elettrolitici anche gravi.
I lassativi Stimolanti (stimolanti vegetali e polifenolici) aumentano la secrezione acquosa intestinale e la motilità, agendo direttamente sulle cellule intestinali tramite un meccanismo irritante, ma così facendo, anche loro portano a lesioni mucose dell’intestino, atrofia della muscolatura liscia e dei plessi nervosi intestinali. Sono inoltre associati con aumento di rischio di “Colon da catartici” e , pur non con certezza, di cancro del colon-retto. Spesso, inoltre, determinano dolori crampiformi e spasmi addominali che possono peggiorare la sintomatologia. Ancora, il loro uso prolungato porta ad “assuefazione” per cui l’intestino diventa dipendente e ne richiede dosi sempre maggiori.
I lassativi Lubrificanti (sintetici e glicerina) agiscono ricoprendo il colon di sostanze oleose, di modo da rendere l’espulsione più semplice. Purtroppo anche loro danno fenomeni di “assuefazione”, con necessità di dosaggi sempre maggiori. Possono anche portare a malassorbimento di vitamine liposolubili, a polmonite da ingestione ed a fuoriuscita di materiale oleoso dall’ano.
Gli agenti procinetici hanno deluso le aspettative nella terapia della stipsi, per la loro scarsa efficacia e per la comparsa di numerosi effetti collaterali, alcuni dei quali anche rischiosi per la vita.
I Prebiotici (fermenti lattici) ed i Probiotici (lattulosio, inulina), determinando una modificazione dell’ecosistema intestinale e riequilibrando la flora batterica residente, possono essere usati come coadiuvanti in una supplementazione di fibre od in situazioni particolari (al termine di terapie antibiotiche o di episodi di gastroenterite), ma il loro effetto è modesto e transitorio.
| Classe | Meccanismo d’azione | Effetto | Effetti collaterali | Precauzioni |
| Zuccheri non assorbibili (lattulosio, lattitolo) | Richiamo di liquidi nell’intestino
(Osmotico) |
Sono fermentati dai batteri del colon. Rendono le feci più soffici (talvolta liquide)
| Gonfiore addominale, crampi | Utili nei pazienti con cirrosi epatica ed encefalopatia |
| Purganti salini (solfato di magnesio, idrossido di magnesio) | Richiamo di liquidi nell’intestino
(Osmotico) |
Rendono le feci più soffici (talvolta liquide)
| Azione “violenta”. Possono provocare crampi. Irritanti della mucosa intestinale. A lungo termine squilibri elettrolitici. | Usare solo occasionalmente A lungo termine, possono dare squilibri elettrolitici anche rischiosi per la vita |
| Stimolanti di origine vegetale (estratti di aloe, senna, frangula, olio di ricino) | Aumento della motilità intestinale
(Stimolante) |
Rendono le feci più soffici (talvolta liquide)
| Dolore addominale, gonfiore. Irritanti della mucosa intestinale. | Assuefazione. Necessitano di dosaggio sempre maggiore. |
| Polifenolici (bisacodile, picosolfato) | Aumento della motilità intestinale
(Stimolante) |
Rendono le feci più soffici (talvolta liquide)
| Dolore addominale. Gonfiore. Irritanti della mucosa intestinale. | Assuefazione. Necessitano di dosaggio sempre maggiore. |
| Lubrificanti di origine sintetica (olio di paraffina) | Ammorbidimento e lubrificazione feci
(Lubrificante) |
Rendono le feci più soffici e “scivolose”
| Incontinenza fecale. Irritanti della regione anale. Malassorbimento | Da usare solo come complemento, e per brevi periodi. Le feci diventano grasse. |
| Glicerina (supposte o microclismi) | Stimolo meccanico al riflesso della defecazione
(Lubrificante) |
Facilitano l’evacuazione di feci già formate
| Assuefazione. Irritanti della mucosa rettale. | Da usare solo occasionalmente. |
| Procinetici (clbopride, domperidone, etc.) | Accelerazione del transito intestinale |
Possono facilitare l’evacuazione
| Efficacia individuale imprevedibile. Effetto sistemico. | Da usare come complemento di altri lassativi |
| Formanti massa (crusca, mucillagini, pectine, fibre non assorbibili) | Aumento del volume delle feci, miglioramento delle caratteristiche delle feci, facilitano espulsione fecale |
Aumentano massa fecale. Facilitano l’espulsione fecale. Funzionano meglio con abbondante introduzione di liquidi
| Gonfiore addominale, reversibile con il proseguimento della terapia. Per alcune, forme allergiche. | Si prestano all’uso prolungato. |
| Prebiotici e probiotici | Modificazione dell’ecosistema del colon. |
Effetto svanisce nel giro di pochi giorni dalla sospensione.
| Alto costo. Talora gonfiore addominale. | Complemento per altri lassativi. |
Tabella 3: Classi di lassativi
Per quanto riguarda la tossicità dimostrata da lassativi, a parte il “colon da catartici”, esistono diversi studi che dimostrano svariate reazioni all’abuso di lassativi:
- ANAFILASSI: i lassativi contenenti psillo sono stati associati ad anafilassi, asma ed altre condizioni allergiche sia nei soggetti che li assumono, sia nei soggetti sani che lavorano nei reparti di produzione di questi. Infatti, fino al 18% degli operatori sanitari coinvolti nei processi di lavorazione dello psillo ha presentato manifestazioni allergiche e, di questi, il 5% ha presentato crisi asmatiche anche gravi.
- EFFETTI RESPIRATORI: la paraffina liquida ed altri lassativi lubrificanti sono stati associati a polmonite lipoidea da aspirazione dell’olio. Per questo è utile prestare attenzione nei soggetti con tendenza all’aspirazione ed al rigurgito, ed evitare la somministrazione prima di coricarsi.
- EPATOTOSSICITA’: Sono state documentate lesioni epatiche da lassativi contenenti senna, rabarbaro, dantrone e docusati. Questi ultimi, poi, causando lesioni della mucosa intestinale, aumentano l’assorbimento di altri farmaci potenzialmente epatotossici, con effetto additivo sul danno epatico.
- EFFETTI GASTROINTESTINALI: Il tipico effetto indesiderato dei lassativi è la diarrea, che può portare a gravi disturbi metabolici da perdita di elettroliti. Si possono verificare anche dolori addominali crampiformi, fuoriuscita di materiale oleoso dall’ano ed altri sintomi, fino all’ostruzione intestinale, che può necessitare di intervento chirurgico, di solito in pazienti con malattie coesistenti. La diagnosi di colon da catartici si basa sul quadro radiologico del clisma opaco di perdita della normale segmentazione intestinale, con dilatazione della parte terminale del tenue, del colon ed incontinenza della valvola ileo-cecale. Un recente studio ha mostrato come il 45% dei pazienti che assumevano bisacoldile, fenoftaleina o senna per più di 3 volte la settimana per un anno presentava modificazioni evidenti alla radiografia, assenti nei controlli, e che queste scomparivano dopo sospensione dell’uso di lassativi. La pseudomelanosi del colon (colorazione nera della mucosa) si associa all’assunzione di lassativi stimolanti (docusati, polifenolici, senna, dantrone), anche se la sua correlazione con il cancro del colon-retto non è dimostrata, nonostante alcuni studi evidenzino un maggiore rischio nei pazienti che assumono questo tipo di lassativi.
- EFFETTI METABOLICI: i lassativi osmotici (lattulosio, lattitolo, solfato e/o idrossido di magnesio) richiamano acqua nel lume intestinale, ammorbidendo così le feci. I sali di questi lassativi, però, possono in parte essere assorbiti, anche per l’effetto lesivo sulla mucosa intestinale che perde parzialmente l’effetto di barriera, causando disturbi metabolici. Questi possono anche essere causati dalla eccessiva perdita di sostanze con le feci liquide. In particolare, sono stati segnalati iperfosfatemia, che può anche essere acuta e grave, ipersodiemia, ipopotassiemia, e malassorbimento di vitamine liposolubili (A, D, E, K).
- EFFETTI DERMATOLOGICI: sono stati segnalati diversi casi di dermatite da contatto da dantrone, eruzioni cutanee da fenoftaleina, eritema bolloso e reazione lupoide sempre da fenoftaleina.
- EFFETTI MUTAGENI E TERATOGENI: sicuramente sono stati dimostrati effetti mutageni per quanto riguarda il dantrone, che nel Regno Unito ha portato la limitazione all’uso di questo stimolante solo nei malati terminali. Non esistono altre correlazioni certe, anche se, come già detto, alcuni studi abbiano suggerito un’associazione tra abuso di lassativi stimolanti e neoplasie colorettali.
- ALTRI EFFETTI COLLATERALI: Un’osteopatia ipertrofica è stata osservata in pazienti con storia di assunzione a lungo termine di senna.
Conclusioni
In conclusione, si può affermare che, al di là delle false credenze, la funzione intestinale sia migliorata a breve e lungo termine, solo dall’assunzione di uno stile di vita equilibrato (attività fisica, igiene dell’alimentazione, etc.) e da un’alimentazione adeguata e ricca di fibre, che stimolano in modo naturale l’intestino a funzionare correttamente.
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Per corrispondenza
Dr.ssa Carlotta BOCCHI
AIDAP, UOL di Parma
5, Via Inzani
43100 Parma
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