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ANGOLO INFORMATIVO
CARO PEDIATRA…
a cura della Dott.ssa Maria Grazia Rubeo |
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I disturbi dell'alimentazione nell'infanzia…
Alcune difficoltà o disturbi dell’alimentazione che si manifestano nell’infanzia hanno un’evoluzione benigna e sono limitati nel tempo, altri però creano problemi di crescita o interferiscono nella vita familiare o scolastica e non sono individuati dai sistemi di classificazione vigenti. Poco o nulla si sa sul decorso e sugli esiti di questi disturbi dall’infanzia all’adolescenza fino all’età adulta, anche se è stato visto che alcuni comportamenti come mangiare senza piacere o mangiare troppo poco o le dispute familiari sul cibo aumentano il rischio di sviluppare l’Anoressia Nervosa.
Il DSM IV classifica i Disturbi della Nutrizione e dell’Alimentazione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza in tre gruppi: Pica (307.52) la cui diagnosi comporta l’assunzione persistente di sostanze non alimentari per un periodo di almeno un mese, inappropriata rispetto al livello di sviluppo, il Disturbo di Ruminazione (307.53) consistente in un ripetuto rigurgito e rimasticazione di cibo per un periodo di almeno un mese dopo un periodo di funzionamento normale non dovuto ad un’altra condizione medica generale (per es: reflusso esofageo) e il Disturbo della Nutrizione dell’Infanzia o della Prima Fanciullezza (307.59) che si manifesta con mancanza di una alimentazione adeguata e incapacità ad aumentare di peso o significativa perdita di peso durante un periodo di almeno un mese, non secondaria ad un’altra condizione medica o ad un altro disturbo mentale, con esordio prima dei 6 anni di età. I disturbi dell’alimentazione sono invece classificati in tre categorie: Anoressia Nervosa (AN), Bulimia Nervosa (BN) e Disturbi dell’Alimentazione Atipici (EDNOS).
La letteratura internazionale riporta però casi di AN a sviluppo prepuberale (l’AN a sviluppo prepuberale è stata riconosciuta a partire dagli anni 80) e una revisione di Irwin di 23 casistiche ha evidenziato che il 9% delle pazienti con Anoressia Nervosa a sviluppo pre-puberale ha meno di 13 anni e l’1% meno di 10. Nello stesso momento la presenza di comportamenti alimentari anomali, come mangiare di nascosto, mangiare in risposta ad emozioni negative, mangiare grosse quantità di cibo, sono presenti in una proporzione che varia dal 18% al 33%. Proprio in risposta a questo problema alcuni autori hanno proposto un sistema di classificazione alternativo nell’infanzia chiamato “Great Osmond Street Criteria (GOS)” che contiene sei categorie diagnostiche (Anoressia Nervosa, Bulimia Nervosa, Disfagia funzionale, Evitamento del cibo su base emotiva, Alimentazione selettiva, Sindrome pervasiva di rifiuto del cibo). Il GOS ha dimostrato in uno studio del 2000 più alta attendibilità e affidabilità dei criteri del DSM IV e ICD 10.
Inoltre, per quanto riguarda l’immagine corporea Smolak et al. hanno evidenziato che l’insoddisfazione corporea e la ricerca della magrezza sono già presenti nel 40% delle bambine di 4° e 5° elementare (anche se il campione studiato era piccolo e composto solo da bambine di razza bianca), mentre i maschi sembrano essere preoccupati e insoddisfatti solo se il BMI è effettivamente alto. Inoltre, mentre le bambine ricevono più commenti sulla loro apparenza dai genitori e legano molto più il loro valore personale alla possibilità di assomigliare ai propri ideali di bellezza, i maschi desiderano avere un corpo più muscoloso ma non necessariamente assomigliare ai propri ideali.
Nello stesso momento l’obesità infantile è attualmente il problema nutrizionale più diffuso in età pediatrica con una crescita allarmante negli ultimi anni, soprattutto nei paesi industrializzati (la prevalenza del sovrappeso è del 10,4%, 15,3% e 15,5% per i bambini e adolescenti tra i 2-5, 6-11 e 12-19 anni). A partire dall’infanzia l’obesità si associa ad alterazioni dismetaboliche che costituiscono il preludio di quelle dell’adulto e nel bambino stesso gli effetti psico-fisici dovuti al sovrappeso sono immediatamente visibili (problemi relazionali e di autostima dovuti al fatto di essere presi in giro e di vivere in una società che stigmatizza le persone con problemi di peso, problemi ortopedici, respiratori e ginecologici).
Pochi sono gli studi effettuati e quindi disponibili nella letteratura internazionale riguardo i risultati a lungo termine del trattamento dell’obesità infantile. Da essi è emerso che la prognosi è migliore che non nell’adulto, perché l’accrescimento del giovane mantiene elevato il fabbisogno energetico anche dopo il calo ponderale e c’è maggiore facilità nel cambiamento dello stile di vita e del comportamento alimentare; il mantenimento dei risultati ottenuti costituisce però il problema principale del trattamento. La Terapia Familiare Comportamentale applicata ai bambini obesi e alle loro famiglie, che enfatizza il cambiamento nello stile di vita e il controllo del peso del bambino e dei suoi genitori, produce un decremento significativo del peso a 10 anni di follow-up nel 34% dei bambini obesi.
Caro Pediatra, essendo tu il medico in prima fila nell’identificare nei bambini alcune situazioni che già configurano malattia o che sono a rischio di diventarlo, alcune informazioni possono esserti utili per effettuare uno screening e per influenzare quindi l’esito di queste condizioni.
1) I Disturbi dell’Alimentazione in età Pediatrica risentono di una classificazione insufficiente che non tiene conto delle ricerche effettuate negli ultimi anni che dimostrano quadri sovrapponibili a quelli degli adulti con una psicopatologia simile (l’eccessiva preoccupazione per il peso e le forme corporei) e disturbi dell’alimentazione di diversa natura che danneggiano seriamente la salute fisica e psicologica di chi ne è affetto e il cui rapporto con i disturbi dell’alimentazione dell’età adulta non è ancora chiaro.
2) I Disturbi dell’Alimentazione si sviluppano in quelle società dove è forte la pressione socioculturale nei confronti della magrezza. L’insoddisfazione corporea è già presente nelle bambine di 4° e 5° elementare che desiderano assomigliare ai propri ideali e fanno aerobica con le loro madri per dimagrire. Alcune dicono di pensare alla chirurgia estetica per arrivare ad assomigliare a Christina Aguilera o Britney Spears.
3) La ricerca nel campo dei Disturbi dell’Alimentazione ha evidenziato che esistono fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare il disturbo, senza però renderlo inevitabile. Tra quelli specifici, cioè presenti solo nei Disturbi dell’Alimentazione, hanno un ruolo particolare la presenza di obesità personale o familiare, la presenza di Disturbi dell’Alimentazione nei genitori o in altri parenti, oppure commenti e critiche di familiari e altri su alimentazione, peso e forme corporei. La presenza di una insoddisfazione corporea o di una difficoltà alimentare come quelle descritte assume particolare importanza se sono presenti nella famiglia uno o più fattori di rischio specifici.
4) I problemi di peso nell’infanzia e nell’adolescenza sono in crescita e sono correlati a numerosi problemi fisici e psicologici. L’obesità è una malattia complessa dovuta all’interazione di fattori genetici e ambientali, ma la nostra società discrimina le persone obese che vengono ritenute non avere forza di volontà. Soprattutto in adolescenza questo può portare a essere presi in giro e a sviluppare bassa autostima e isolamento sociale. Gli interventi in quest’area sono però incoraggianti ed andrebbero implementati utilizzando la terapia familiare comportamentale che si è dimostrata efficace anche a lungo termine.
Chiudo auspicandomi una più stretta collaborazione tra AIDAP e Pediatri ed un potenziamento della Ricerca e della Prevenzione nel campo dei Disturbi dell’Alimentazione e dell’Obesità.
Bibliografia
Dalle Grave R. Terapia Cognitivo Comportamentale ambulatoriale dei Disturbi dell’Alimentazione. Positive Press, 2003.
Gasparrini E. et al. Il Trattamento dell’obesità infantile. Risultati a lungo termine e fattori predittivi in una casistica di 130 pazienti. Minerva Pediatrica, 55 33-41, 2003.
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Nicholls D., Chater R., Lask B. Children in DSM Iv don’t go: a comparison of classification system for eating disorder and early adolescent. Int Journal of Eating Disorder 28: 317-324, 2000.
Smolak L. Body image in children and adolescent: where we go from here? Body Image vol. 1 pages 15-28, 2004.
Walsh T., Kotler L.A., Cohen P., Davies M., Pine D.S. Longitudinal relashionship between Childhood, Adolescent and adult eating disorders. J. Am Acad Adolescent Psychiatry, 40:12, 2001.
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